UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD DE POSGRADO FACTORES ASOCIADOS A LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LOS ADULTOS CON VIH EN EL HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ, PUENTE PIEDRA, 2024 TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL EN SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA AUTORAS: YSELA CAROLINA ALMEYDA ROCA JHYNA DENIS LEIVA ESPINOZA SILVIA PILAR YANASE ROJAS ASESORA: DRA.MERY JUANA ABASTOS ABARCA Línea de investigación: Ciencias de la Salud Callao, 2025 PERÚ 2 3 INFORMACIÓN BÁSICA FACULTAD: Ciencias de la Salud UNIDAD DE INVESTIGACIÓN: Segunda especialidad profesional TÍTULO: FACTORES ASOCIADOS A LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LOS ADULTOS CON VIH EN EL HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ, PUENTE PIEDRA, 2024 AUTORAS/ORCID/DNI Ysela Carolina Almeyda Roca/ 0009-0000-0737-5938/21865642 Jhyna Denis Leiva Espinoza/ 0009-0008-5385-1294/71999187 Silvia Pilar Yanase Rojas/ 0009-0006-3122-1457/20057778 ASESORA: Dra. Mery Juana Abastos Abarca/0009-0003-6274-8831/06721770 LUGAR DE EJECUCIÓN: Hospital Carlos Lanfranco Lan Hoz Puente piedra UNIDAD DE ANÁLISIS: Los pacientes adultos con diagnóstico de VIH que reciben tratamiento antirretroviral (TAR) en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz – Puente Piedra durante el año 2024. TIPO/ ENFOQUE/ DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: Aplicada/Cuantitativo/Correlacional TEMA OCDE:3.03.05 Salud Pública 4 HOJA DE REFERENCIA DEL JURADO Y APROBACIÓN PRESIDENTA: Dra. Rosario Mirabal Contreras SECRETARIA: Dra. Agustina Pilar Moreno Obregón MIEMBRO: Dra. María Elena Teodosio Ydrugo MIEMBRO: Dra. Haydee Blanca Román Aramburú ASESORA: Dra. Mery Juana Abastos Abarca N° DE LIBRO: 2 N° DE FOLIO: 70 N° DE ACTA: 050 – 2025 FECHA DE SUSTENTACIÓN: 19 de mayo 2025 5 6 DEDICATORIA A nuestros padres por el apoyo incondicional y que están siempre en todo momento el proceso de nuestra carrera profesional. 7 AGRADECIMIENTO Manifestamos nuestro agradecimiento al asesor por el apoyo y la confianza que nos brindaron durante el desarrollo del presente trabajo de investigación, por guiar nuestras ideas y ampliar nuestros conocimientos para la elaboración. También agradecemos a todas las personas que fueron participes e hicieron posible esta investigación. 8 ÍNDICE ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................ 10 ÍNDICE DE FIGURAS ...................................................................................... 11 RESUMEN ....................................................................................................... 12 ABSTRACT ...................................................................................................... 13 INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 14 I. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA ........................................................ 16 1.1. Descripción de la realidad problemática ....................................... 16 1.2. Formulación de problema ............................................................... 19 1.3. Objetivo ............................................................................................ 19 1.4. Justificación ..................................................................................... 20 1.5. Delimitación de la investigación .................................................... 22 II. MARCO TEÓRICO ...................................................................................... 24 2.1 Antecedentes ........................................................................................ 24 2.2. Marco teórico: ...................................................................................... 30 2.3. Marco Conceptual ................................................................................ 38 2.4. Definición de términos básicos .......................................................... 49 III. HIPÓTESIS Y VARIABLES ......................................................................... 52 3.1. Hipótesis .............................................................................................. 52 3.1 Definición de variables ......................................................................... 52 3.3 Operacionalización de las variables ................................................... 54 IV. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN................................................. 57 4.1. Diseño metodológico .......................................................................... 57 4.2 Método de investigación ...................................................................... 58 4.3. Población y muestra ............................................................................ 58 4.4. Lugar de estudio y periodo desarrollado .......................................... 59 4.5. Técnica e instrumentos para la recolección de la información. ...... 59 4.6. Análisis y procesamiento de datos .................................................... 61 4.7 Aspectos éticos en investigación ....................................................... 63 V. RESULTADOS ............................................................................................ 65 5.1. Resultados descriptivos. .................................................................... 65 5.2. Resultados inferenciales. ................................................................... 72 9 VI. DISCUSIÓN DE RESULTADOS ................................................................ 85 6.1. Contrastación y demostración de la hipótesis con los resultados . 85 6.2. Contrastación de los resultados con otros estudios similares ....... 89 6.3. Responsabilidad ética ......................................................................... 90 VII. CONCLUSIONES ...................................................................................... 92 VIII. RECOMENDACIONES............................................................................. 94 IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 96 ANEXOS ........................................................................................................ 102 ANEXO N° 01 Matriz de consistencia ................................................... 103 ANEXO N° 02. Instrumentos validados ................................................ 106 ANEXO N° 03 Hoja de consentimiento informado .............................. 110 ANEXO N° 04: Base de datos usado .................................................... 111 10 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Matriz de operacionalización de la variable independiente: Factores asociados ....................................................................................................................................55 Tabla 2 Matriz de operacionalización de la variable dependiente: Adherencia al tratamiento antirretroviral.............................................................................................56 Tabla 3 cuadro validación de instrumentos ................................................................61 Tabla 4 Distribución sociodemográfica de los pacientes adultos con VIH del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, 2024 ...................................................................................65 Tabla 5 Factores dependientes de los pacientes .......................................................66 Tabla 6 Factores dependientes del sistema de salud ................................................67 Tabla 7 Factores relación Paciente – Equipo salud ...................................................68 Tabla 8 Factores de la enfermedad ...........................................................................69 Tabla 9 Factores característico del esquema de tratamiento .....................................70 Tabla 10 Regularidad de tratamiento .........................................................................71 Tabla 11 Factores dependientes del paciente por cada ítem .....................................73 Tabla 12 Factores dependientes del sistema de salud por cada ítem........................74 Tabla 13 Factores dependientes del sistema de salud por cada ítem........................75 Tabla 14 Factores de la enfermedad por cada ítem ...................................................76 Tabla 15 Factores característicos del esquema de tratamiento por cada ítem ..........77 Tabla 16 Adherencia al tratamiento por cada ítem ....................................................78 Tabla 17 Hipótesis especifico 1 ..................................................................................79 Tabla 18 Hipótesis especifico 2 ..................................................................................80 Tabla 19 Hipótesis especifico 3 ..................................................................................81 Tabla 20 Hipótesis especifico 4 ..................................................................................82 Tabla 21 Hipótesis especifico 5 ..................................................................................83 11 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 factores dependientes del paciente .............................................................. 66 Figura 2 factores dependientes del sistema de salud ................................................. 67 Figura 3 factores relación paciente equipo de salud ................................................... 68 Figura 4 factores de la enfermedad ............................................................................ 69 Figura 5 factores característicos del esquema de tratamiento .................................... 70 Figura 6 Adherencia al tratamiento ............................................................................. 71 12 RESUMEN La adherencia al tratamiento antirretroviral es clave para el control del VIH, pero diversos factores pueden influir en su continuidad. Este estudio analiza los factores asociados a la adherencia en pacientes con VIH del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, 2024. Se realizó un estudio cuantitativo, transversal y analítico con 176 pacientes en tratamiento antirretroviral. Se emplearon encuestas estructuradas para evaluar factores dependientes del paciente, del sistema de salud, la relación paciente- equipo de salud, factores de la enfermedad y del esquema de tratamiento. Se utilizó la prueba de Chi-cuadrado para determinar asociaciones significativas. La adherencia al tratamiento fue del 28.4%. Se encontraron asociaciones significativas con los factores dependientes del paciente (p=0.016), donde la falta de apoyo familiar y creencias erróneas afectaron la adherencia. En los factores del sistema de salud (p=0.003), la falta de medicamentos y demoras en la atención representaron barreras. La relación paciente-equipo de salud (p=0.006) mostró deficiencias en la comunicación y trato. Los factores de la enfermedad (p=0.016) reflejaron un impacto emocional negativo en la continuidad del tratamiento. Finalmente, los efectos adversos del tratamiento (p=0.046) influyeron en la adherencia cuando no se manejaron adecuadamente. La adherencia al tratamiento antirretroviral en la población estudiada es baja y está influenciada por factores individuales, del sistema de salud y del tratamiento. Se recomienda fortalecer estrategias de educación, apoyo social, acceso oportuno a los servicios de salud y seguimiento personalizado para mejorar la continuidad del tratamiento. Palabras clave: Adherencia, tratamiento antirretroviral, VIH, factores asociados, sistema de salud. 13 ABSTRACT Adherence to antiretroviral treatment is essential for HIV control, but various factors can influence its continuity. This study analyzes the factors associated with adherence among HIV patients at Carlos Lanfranco La Hoz Hospital, 2024. A quantitative, cross-sectional, and analytical study was conducted with 176 patients undergoing antiretroviral treatment. Structured surveys were used to assess patient-dependent factors, healthcare system-related factors, patient- healthcare team relationships, disease-related factors, and treatment regimen characteristics. The Chi-square test was applied to determine significant associations. Treatment adherence was 28.4%. Significant associations were found with patient-dependent factors (p=0.016), where lack of family support and erroneous beliefs affected adherence. Healthcare system factors (p=0.003) revealed barriers such as medication shortages and delays in care. The patient-healthcare team relationship (p=0.006) showed deficiencies in communication and treatment approach. Disease-related factors (p=0.016) indicated a negative emotional impact on treatment continuity. Finally, treatment regimen factors (p=0.046) influenced adherence, particularly when adverse effects were not properly managed. Antiretroviral treatment adherence in the studied population is low and influenced by individual, healthcare system, and treatment-related factors. Strengthening education strategies, social support, timely healthcare access, and personalized follow-up is recommended to improve treatment continuity. Keywords: Adherence, antiretroviral treatment, HIV, associated factors, healthcare system. 14 INTRODUCCIÓN La adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) constituye un factor esencial en la prevención de la progresión del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), la mejora del pronóstico clínico del paciente y la reducción de la carga viral, contribuyendo a romper la cadena de transmisión. Su cumplimiento adecuado permite que las personas que viven con VIH lleven una vida prolongada y con calidad. Sin embargo, dicha adherencia puede verse afectada por múltiples factores individuales, sociales y estructurales, generando recaídas, progresión de la enfermedad, desarrollo de resistencias a medicamentos y mayores costos para el sistema de salud (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que el VIH ha pasado, en las últimas tres décadas, de ser una enfermedad mortal a una condición crónica controlable gracias al TAR. No obstante, continúa siendo uno de los principales retos de salud pública mundial. Al finalizar el año 2022, se estimó que 39 millones de personas vivían con el VIH, y que 630 000 fallecieron por causas relacionadas con esta infección, mientras que 1,3 millones se infectaron ese mismo año (1). En América Latina y el Caribe, la situación también es desafiante. Entre 2010 y 2021, se observó un incremento del 4,7 % en las nuevas infecciones por VIH, alcanzando las 110 000 nuevas infecciones en 2021. Este repunte afecta principalmente a poblaciones clave como hombres que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres trans y trabajadoras sexuales, lo que evidencia desigualdades sociales y limitaciones en el acceso a servicios de salud oportunos y de calidad (2). En el Perú, el Ministerio de Salud (MINSA) estima que existen alrededor de 91 000 personas que viven con VIH, siendo Lima Metropolitana y Callao las regiones con mayor concentración de casos (58 % del total nacional). A pesar del avance en cobertura del TAR, el desafío principal radica en asegurar la adherencia al mismo. Diversos factores, como el estigma, la falta de apoyo familiar, las dificultades económicas, las creencias culturales y los efectos adversos del tratamiento, interfieren negativamente en la continuidad terapéutica (3). 15 A nivel local, el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz (HCLLH), en el distrito de Puente Piedra, atiende a una amplia población afectada por el VIH. En su Análisis Situacional de Salud (2022), se reportó una tasa de abandono del TAR de 12 %, lo cual compromete la efectividad del tratamiento, incrementa la posibilidad de contagios y propicia la aparición de cepas resistentes (4). Esta situación subraya la necesidad de identificar con mayor precisión los factores asociados a la adherencia desde un enfoque contextualizado. Diversos modelos teóricos permiten comprender esta problemática desde una perspectiva integral. La teoría de la autoeficacia de Bárbara Resnick destaca la importancia de las creencias individuales en el comportamiento terapéutico. El Modelo de Creencias en Salud (HBM) explica cómo las percepciones sobre susceptibilidad, severidad, beneficios y barreras influyen en la toma de decisiones sanitarias. Por su parte, la teoría del automanejo en enfermedades crónicas plantea que el paciente debe ser protagonista activo de su proceso de salud (5). En ese contexto, el presente estudio tuvo como objetivo determinar la relación entre los factores asociados y la adherencia al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH del HCLLH, Puente Piedra, durante el año 2024. La investigación fue de tipo aplicada, con enfoque cuantitativo, diseño transversal y correlacional. La muestra estuvo conformada por 176 pacientes seleccionados de una población de 515 usuarios del programa TAR. Para recolectar los datos se aplicaron dos cuestionarios estructurados, y la información fue procesada mediante técnicas estadísticas. El documento está organizado en seis apartados. El primero aborda el planteamiento del problema, objetivos, justificación y delimitaciones. El segundo presenta los antecedentes y el marco teórico. El tercero desarrolla las hipótesis y variables. En el cuarto se detalla la metodología. En el quinto se exponen los resultados, y en el sexto se analizan los hallazgos, formulando conclusiones, recomendaciones y los anexos respectivos. 16 I. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA 1.1. Descripción de la realidad problemática El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) representa uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (2023), en los últimos 30 años ha pasado de ser una enfermedad mortal a una condición crónica controlable, aunque su transmisión continúa en todos los países y las nuevas infecciones muestran una tendencia creciente luego de haber estado en descenso (1). Se calcula que al finalizar el 2022 había 39,0 millones de personas que vivían con el VIH, de las cuales dos tercios (25,6 millones) se encontraban en la región de África. Durante ese año, fallecieron 630 000 personas por causas relacionadas con el virus y se notificaron 1,3 millones de nuevas infecciones (1). A nivel internacional, la región de América Latina y el Caribe enfrenta un panorama similar. Se estima que las nuevas infecciones por VIH han aumentado en un 4,7 % entre 2010 y 2021, alcanzando 110 000 nuevos casos en 2021. Esta situación afecta desproporcionadamente a determinadas poblaciones, como los hombres que tienen sexo con hombres, mujeres transgénero y trabajadoras sexuales (2). En el Perú, el Ministerio de Salud (MINSA) reporta que existen aproximadamente 91 000 personas viviendo con VIH, siendo la vía sexual la forma de transmisión predominante (98,4 %). Lima Metropolitana y Callao concentran el 58 % del total de casos. Si bien el tratamiento antirretroviral (TAR) se ofrece de forma gratuita, persisten desafíos relacionados con la adherencia, lo que compromete el control clínico de la infección y la calidad de vida de los pacientes (3). A nivel local, el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, ubicado en el distrito de Puente Piedra, cumple un rol importante en la atención de personas con VIH. Aunque se han implementado acciones para garantizar una atención integral, se ha observado que las tasas de adherencia al 17 TAR presentan variaciones. Existen pacientes con carga viral detectable, casos de resistencia a medicamentos y signos de abandono terapéutico. Esta situación refleja la existencia de factores que inciden negativamente en la adherencia al tratamiento. La adherencia al tratamiento antirretroviral es la variable dependiente del presente estudio y se refiere al grado en que el paciente sigue las indicaciones prescritas por el personal de salud en cuanto a dosis, horarios y duración del tratamiento. Su importancia radica en que un nivel de adherencia inferior al 95 % puede conducir a la falla terapéutica, resistencia a los medicamentos y progresión de la enfermedad (4). Según Contreras et al. (2021), los factores personales, sociales y terapéuticos inciden directamente en la adherencia, siendo el olvido, los efectos adversos y la relación médico-paciente elementos claves en su cumplimiento (4). Entre los factores del paciente Entre los factores del paciente, se consideran variables como la edad, el nivel de educación, el estado civil, el apoyo familiar y el estado emocional. Se ha reportado que los pacientes con menor nivel educativo y sin red de apoyo familiar presentan mayores dificultades para cumplir con el tratamiento, lo cual sugiere que los determinantes sociales influyen considerablemente en la adherencia (5). En cuanto a los factores del sistema de salud, estos incluyen la calidad de la atención, el tiempo de espera, la accesibilidad geográfica y la disponibilidad de medicamentos. Rivera (2023) evidenció que una atención despersonalizada, el cambio constante de profesionales, y la percepción de discriminación afectaban negativamente la motivación del paciente para continuar con el tratamiento (6). Los factores relacionados con la enfermedad abarcan la etapa clínica del VIH, el número de enfermedades oportunistas, y el estado inmunológico. Los pacientes con comorbilidades o síntomas avanzados suelen sentirse más fatigados o menos motivados para continuar con el TAR, según estudios previos citados por Sánchez et al. (2021), quienes 18 además mencionan que la percepción de gravedad y la negación del diagnóstico influyen en la adherencia (7). Respecto a los factores relacionados con el tratamiento, se toman en cuenta los efectos secundarios, la cantidad de medicamentos por tomar (polifarmacia), la complejidad del esquema terapéutico, y la tolerancia del paciente. Contreras et al. (2021) refieren que los efectos colaterales son una de las principales razones por las que los pacientes deciden abandonar o modificar su tratamiento sin supervisión médica (4). Por último, los factores relacionados con la relación entre el paciente y el equipo de salud implican el nivel de comunicación, confianza, empatía y seguimiento. Una buena relación médico-paciente ha demostrado ser un facilitador importante para una adherencia adecuada. En el estudio de Sánchez et al. (2021), se encontró que una atención cálida, con seguimiento activo y consejería frecuente, mejora el compromiso del paciente con su tratamiento (7). En este contexto, es necesario investigar cuáles de estos factores están presentes en los pacientes atendidos en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, y cómo se relacionan con el nivel de adherencia al tratamiento. Este análisis permitirá no solo comprender la situación local, sino también proponer estrategias para mejorar la adherencia, reducir las complicaciones clínicas, y avanzar en los objetivos sanitarios nacionales e institucionales. 19 1.2. Formulación de problema 1.2.1. Problema General ¿Cuáles son los factores asociados con la adherencia al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH del HCCLH, Puente Piedra, 2024? 1.2.2. Problemas específicos ➢ ¿Cuáles son factores dependientes del paciente asociados con la adherencia al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra, 2024? ➢ Cuáles son los factores dependientes del sistema de salud asociados con la adherencia al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH del HCLLH Puente piedra, 2024? ➢ ¿Cuáles son los factores de la relación paciente – equipo de salud asociados a la adherencia al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH Puente Piedra 2024? ➢ ¿Cuáles son los factores de la enfermedad asociados con la adherencia al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra 2024? ➢ ¿Cuáles son los factores característicos del esquema de tratamiento asociados con la adherencia al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra 2024? 1.3. Objetivo 1.3.1. Objetivo general ➢ Determinar la relación entre los factores asociados con la adherencia al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra 2024 20 1.3.2. Objetivos específicos ➢ Identificar la relación entre los factores dependientes del paciente asociados con la adherencia al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra, 2024. ➢ Identificar la relación entre los factores dependientes del sistema de salud asociados con la adherencia al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra, 2024. ➢ Identificar la relación entre los factores relación paciente y equipo de salud asociados con la adherencia al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra, 2024. ➢ Identificar la relación entre los factores de la enfermedad asociados con la adherencia al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra, 2024. ➢ Identificar la relación entre los factores característicos del esquema de tratamiento asociados con la adherencia al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra, 2024. 1.4. Justificación Actualmente, el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) ha aumentado y se considera un problema de salud pública. Su presencia se observa en todos los estratos sociales, sin distinción de sexo, color, edad u orientación sexual, lo que evidencia la necesidad de implementar acciones eficaces para controlar su propagación epidemiológica. Es importante destacar que, a pesar de los esfuerzos constantes del Estado y de algunos organismos internacionales por controlar el VIH en el país, este sigue siendo una causa significativa de morbilidad y mortalidad cada año. Esta situación resulta contradictoria si se considera que el VIH es una enfermedad crónica tratable. Las consecuencias no 21 solo afectan el estado de salud de las personas, sino que también impactan en aspectos sociales, económicos y familiares. Esta investigación es relevante porque contribuye al conocimiento de los factores asociados a la adherencia al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos con VIH, atendidos en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, permitiendo entender por qué algunos pacientes abandonan el tratamiento o presentan una adherencia irregular. Asimismo, se considera necesaria para generar evidencia científica útil y contextualizada, que oriente a los equipos de salud en el diseño de intervenciones eficaces que mejoren la adherencia, prevengan complicaciones clínicas y reduzcan la transmisión del virus. El presente estudio es relevante desde tres enfoques: • Social: Porque promueve la toma de conciencia y la sensibilización por parte del paciente. Fomentar la adherencia al tratamiento repercute directamente en la prevención de riesgos y en la mejora de su calidad de vida. • Práctico: Porque aporta información útil para el diseño de estrategias locales que fortalezcan la adherencia al tratamiento y aborden los factores que influyen negativamente en ella, con el fin de reducir el abandono y cortar la cadena de transmisión. • Teórico: Porque los resultados obtenidos brindan información actualizada y sistematizada sobre las variables en estudio. En el contexto local, no se encontraron investigaciones previas similares, por lo que el presente estudio llena un vacío en la literatura científica local sobre el tema. 22 1.5. Delimitación de la investigación La presente investigación se desarrolló en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, ubicado en el distrito de Puente Piedra, Lima, durante el periodo de agosto a diciembre del año 2024. La población estuvo conformada por pacientes adultos que viven con VIH y reciben tratamiento antirretroviral (TAR) en dicho establecimiento. El estudio se centró en identificar los factores asociados a la adherencia al tratamiento, por lo que la delimitación temática abarcó variables relacionadas con el paciente, el sistema de salud, la enfermedad, el tratamiento y la interacción con el equipo de salud. 1.5.1. Teórico Desde el punto de vista teórico, la investigación se sustenta en tres modelos que orientaron el enfoque y diseño del estudio: Primero, se consideró la teoría de la autoeficacia de Barbara Resnick, la cual sostiene que la creencia del paciente en su capacidad para realizar conductas específicas —como seguir un tratamiento médico— es un determinante fundamental en su comportamiento de salud (1). En el contexto de esta investigación, esta teoría permitió analizar cómo la seguridad personal y la confianza del paciente en sí mismo afectan su compromiso con el TAR. Esta perspectiva se traduce en el cuestionario aplicado, que incluyó ítems relacionados con la percepción del paciente sobre su capacidad para seguir el tratamiento en condiciones adversas, como la presencia de efectos secundarios o situaciones personales difíciles. En segundo lugar, se incorporó el modelo de creencias en salud de Rosenstock, que postula que las decisiones relacionadas con el comportamiento de salud están influenciadas por la percepción individual de vulnerabilidad ante una enfermedad, la gravedad percibida, los beneficios esperados de la acción preventiva (como el TAR), y las barreras que dificultan dicha acción (2). En esta investigación, dicho modelo permitió interpretar cómo las creencias del paciente respecto a la eficacia del tratamiento, el miedo al rechazo social, o la subestimación de los síntomas, condicionan su nivel de adherencia. Además, 23 este modelo ayudó a organizar el marco conceptual e identificar dimensiones clave a ser consideradas en el análisis estadístico. Finalmente, se empleó la teoría del automanejo en enfermedades crónicas de Lorig y Holman, la cual plantea que las personas que viven con condiciones crónicas deben asumir un rol activo en la gestión de su salud, lo que incluye tomar decisiones informadas, establecer rutinas, y desarrollar habilidades de afrontamiento (3). En el caso de los pacientes con VIH, el automanejo resulta fundamental, dado que la adherencia al TAR no solo depende de recordatorios médicos, sino también de la autodisciplina, el conocimiento de la enfermedad, y el manejo emocional del diagnóstico. Esta teoría proporciona el sustento para entender al paciente como agente activo, y no como receptor pasivo de cuidados. En conjunto, estos modelos teóricos proporcionaron el sustento necesario para delimitar conceptualmente la investigación, comprender la complejidad del fenómeno estudiado, y garantizar coherencia entre el enfoque teórico, los objetivos, la metodología y el análisis de resultados. Asimismo, permitieron establecer una conexión sólida entre los determinantes personales y contextuales del paciente y su conducta de adherencia, elemento clave para el diseño de estrategias de intervención en salud pública. 1.5.2. Temporal La recolección de datos se realizó desde el mes de agosto a diciembre 2024, concordante con el cronograma establecido 1.5.3. Espacial Esta investigación se desarrolló en el servicio de infectología del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, Puente Piedra 2024 24 II. MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes 2.1.1. Antecedentes Internacional En un estudio retrospectivo y observacional realizado en España, titulado “Adherencia al tratamiento en pacientes por VIH”, se evaluó a 128 pacientes con el objetivo de conocer el grado de adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) y analizar los factores que pudieran influir en su cumplimiento. Las variables estudiadas incluyeron sexo, factores de riesgo que comprometían la adherencia, valores analíticos como el recuento de CD4 y la carga viral (CV), así como el número de comprimidos diarios. El análisis fue principalmente descriptivo. Los resultados indicaron que el 92% de los pacientes presentó una CV indetectable y el 73% tenía un conteo de CD4 mayor a 500/µL. Además, se identificaron como principales obstáculos para la adherencia: antecedentes de incumplimiento (60%), falta de redes de apoyo social (50%), presencia de trastornos psiquiátricos (40%) y barreras en el acceso a la medicación (30%) (6). En un estudio mixto realizado con mujeres con diagnóstico confirmado de VIH/Sida y en tratamiento con TARGA, titulado “Factores relacionados con la adherencia al tratamiento antirretroviral en mujeres con VIH”, se propuso como objetivo determinar el grado de adherencia y los factores personales, sociales y estructurales que influyen en su cumplimiento. El diseño fue secuencial explicativo, combinando enfoques cualitativo y cuantitativo. La muestra estuvo compuesta por 86 mujeres. El 59,3% de las participantes resultó ser no adherente. Entre los factores que explicaron esta situación se identificaron: bajo nivel educativo, edad avanzada, bajos ingresos económicos, apoyo sociofamiliar deficiente, estigma percibido, autoestigma, y barreras relacionadas con el tratamiento y la enfermedad. Se concluyó que los cuidados de salud, especialmente los de enfermería, deben incorporar un enfoque de género y un abordaje integral del contexto psicosocial de las pacientes (7). 25 En otro estudio titulado “Adherencia al tratamiento antirretroviral de la persona adulta viviendo con VIH/Sida”, se buscó describir el nivel de adherencia en adultos en tratamiento. Fue una investigación cuantitativa, no experimental y de tipo descriptivo, aplicada a una muestra de 22 pacientes. El instrumento utilizado fue el cuestionario SMAQ, aplicado de forma virtual. Se encontró que el 77,3% de los pacientes no eran adherentes al TAR. Además, un 59,1% de los encuestados reportó haber olvidado tomar su medicación, no respetar el horario prescrito o suspender el tratamiento al presentar efectos adversos. En contraste, el 90,9% refirió que no olvidó tomar su medicación durante los fines de semana. Se concluyó que la baja adherencia es un fenómeno complejo y multifactorial, con implicancias importantes para la salud pública (8). En Nicaragua, se desarrolló un estudio observacional, descriptivo y transversal titulado “Factores asociados a la adherencia al tratamiento antirretroviral en pacientes que conviven con el VIH/SIDA”. El objetivo fue identificar los factores asociados al cumplimiento del TAR. El estudio incluyó a 163 pacientes, seleccionados mediante muestreo aleatorio a partir de una población de 830 personas atendidas en consulta externa. Se utilizó un cuestionario estructurado y se aplicó estadística descriptiva. Se identificó que el medicamento más prescrito fue Atripla, y que los pacientes presentaron conocimientos adecuados sobre el tratamiento, actitudes favorables hacia su uso y una percepción positiva del trato médico recibido. El 44% de los encuestados presentó un recuento de CD4 >500 células, y la tasa general de adherencia alcanzó el 80%, clasificándose como alta (9). En un estudio desarrollado en el primer nivel de atención en salud, titulado “Adherencia al tratamiento antirretroviral de personas con VIH/Sida en la Atención Primaria de Salud”, se buscó identificar el nivel de adherencia a la TARGA en personas mayores de 18 años. El diseño fue descriptivo, con una muestra de 153 pacientes. Se aplicó el cuestionario SMAQ como herramienta principal, complementado 26 con análisis de asociación. Los resultados indicaron que el 70,5% de los participantes mostraba buena adherencia al tratamiento. Además, se encontró una relación estadísticamente significativa y moderada entre la adherencia y la edad, siendo los pacientes más jóvenes quienes mostraban mayor cumplimiento. El estudio concluyó que el nivel de adherencia fue adecuado y que factores demográficos como la edad influyen directamente en el seguimiento terapéutico (10). En la República Dominicana, se realizó una investigación titulada “Factores que influyen en la adherencia a medicamentos antirretrovirales en pacientes del programa VIH/SIDA”. Esta tesis empleó un enfoque observacional, descriptivo y prospectivo. La población estuvo compuesta por 810 pacientes, de los cuales se tomó una muestra de 150. Se usó una ficha de recolección de datos, analizándose estadísticamente con medidas descriptivas. Los resultados mostraron que el 51% de los adherentes eran varones, el 61% vivía en zonas urbanas, y el 48% se encontraba en situación de soltería. Además, el 49% de los pacientes tenía estudios primarios y el 45% nivel secundario. Solo el 11% refirió efectos secundarios asociados al tratamiento. Finalmente, el 65% de los pacientes llevaba más de cinco años en TAR, lo cual fue interpretado como un indicador de buena adherencia a largo plazo (11). En Colombia, se llevó a cabo un estudio observacional y transversal titulado “Factores asociados a la adherencia terapéutica en pacientes con VIH”. El objetivo fue determinar los factores personales, del sistema de salud y clínicos asociados al cumplimiento terapéutico en adolescentes con VIH/SIDA. Se revisaron 93 historias clínicas de una institución de salud en Medellín. Los resultados indicaron que el 66% de los pacientes mantenía una adherencia adecuada. Se identificó que los factores con mayor asociación fueron la calidad de la relación entre el equipo de salud y el paciente, así como las características propias de la enfermedad. Se concluyó que 27 una atención empática, continua y bien informada puede favorecer la adherencia terapéutica en poblaciones jóvenes (12). 2.1.2. Antecedentes Nacional En un estudio realizado en el Centro de Salud San Fernando de Pucallpa, titulado “Factores asociados a la adherencia al tratamiento antirretroviral en pacientes con VIH”, se planteó como objetivo determinar los factores que se asocian con la adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR). El enfoque fue cuantitativo, de tipo aplicada, con diseño no experimental, transversal y correlacional. La muestra fue de 187 pacientes seleccionados mediante muestreo aleatorio simple. Se aplicaron instrumentos estructurados y se realizó análisis descriptivo e inferencial. Los resultados revelaron que el 81,8% de los pacientes eran adherentes al TAR, mientras que el 18,2% no lo eran. Además, se observó que el 89,3% de los pacientes presentaban factores asociados positivos, como redes de apoyo y conocimiento del tratamiento. Se concluyó que dichos factores están de manera significativa relacionados con la adherencia al TAR (14). En la región Tumbes, se llevó a cabo un estudio en el Hospital “José Alfredo Mendoza Olavarría” con el título “Adherencia al tratamiento antirretroviral en pacientes VIH-SIDA”. El objetivo fue determinar el grado de cumplimiento terapéutico de los pacientes. El estudio fue cuantitativo, con una muestra de 117 pacientes, a quienes se aplicó un cuestionario estructurado. El análisis fue de tipo descriptivo. Los resultados evidenciaron que el 18% de los pacientes presentaban bajo cumplimiento, el 34% insuficiente, el 22% adecuado y el 26% cumplimiento estricto. Se identificó como principal dificultad el incumplimiento en la dosis y frecuencia del medicamento, lo cual compromete la efectividad del tratamiento y aumenta el riesgo de progresión de la enfermedad (15). 28 En un centro de salud de Lima Metropolitana, se desarrolló una investigación titulada “Factores asociados a la adherencia al tratamiento antirretroviral entre personas que viven con el VIH”. El objetivo fue identificar los factores que influyen en la adherencia a la terapia antirretroviral (TARV). El diseño fue observacional, correlacional, prospectivo, con enfoque de casos y controles. La muestra estuvo conformada por 152 pacientes. Se aplicaron instrumentos estructurados y se utilizaron métodos de análisis de asociación. Entre los factores relacionados con una inadecuada adherencia, se hallaron: edad entre 30 a 59 años (68,4%), sexo femenino (77,6%), no revelar el estado serológico a la familia (63,1%) y falta de motivación para el tratamiento (64,4%). Se concluyó que la adherencia al TARV está de manera significativa influenciada por variables sociodemográficas y psicosociales (16). En el Hospital de Lima, entre enero y abril de 2022, se realizó un estudio titulado “Factores asociados a la adherencia al tratamiento antirretroviral de gran actividad en pacientes con VIH/SIDA”. El objetivo fue determinar qué factores se asocian al cumplimiento del TAR. El estudio fue de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, transversal y descriptivo. La muestra incluyó a 90 pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA. El 82% manifestó adherencia al tratamiento, mientras que el 18% no cumplía adecuadamente. Se destacó que, a pesar de las limitaciones relacionadas con el entorno geográfico, el personal de salud y la infraestructura, la mayoría de pacientes mantenía un compromiso terapéutico estable. Se concluyó que la meta de todo tratamiento debe ser lograr una adherencia estricta y sostenida en el tiempo (17). En otro estudio titulado “Depresión como factor asociado a la adherencia al tratamiento antirretroviral de gran actividad en pacientes con VIH/SIDA”, se buscó determinar si existía relación entre depresión y adherencia. El estudio fue analítico, transversal, con una población de 239 pacientes y una muestra de 188. Se empleó un cuestionario 29 estructurado y análisis comparativo entre grupos. Se encontró que el 27,7% de los encuestados presentaban depresión, mientras que el 65,4% no eran adherentes al tratamiento. Sin embargo, no se identificó una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de depresión y la falta de adherencia, lo que sugiere que otros factores podrían influir más decisivamente en el cumplimiento del TAR (18). En el Hospital Daniel Alcides Carrión del Callao, se desarrolló un estudio titulado “Adherencia al TARGA en personas que viven con VIH”. El objetivo fue evaluar el nivel de adherencia en pacientes adultos. El diseño fue no experimental, descriptivo, de corte transversal y con enfoque cuantitativo. La muestra fue de 108 pacientes seleccionados aleatoriamente. El 85% de los participantes fue clasificado como adherente. En la dimensión adherencia al régimen, solo el 5% dejó de tomar su medicación cuando se encontraba triste o deprimido, y el 90% refirió nunca haber omitido una dosis completa. Respecto a la toma puntual, el 20% no tomaba su medicación a la hora indicada. El 70% manifestó mejoría en su estado de salud y el 10% consideró que la información recibida sobre el tratamiento era regular. Se concluyó que, en general, los pacientes mantenían una adecuada adherencia al TARGA (19). En un estudio retrospectivo titulado “Factores de riesgo de la adherencia del TARGA en pacientes VIH/SIDA”, realizado en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, se planteó como objetivo identificar los factores que contribuyen a la falta de adherencia al tratamiento. El diseño fue observacional, transversal, con análisis de prevalencia. Se revisaron datos de pacientes atendidos entre 2012 y 2013, seleccionando una muestra de 120. Se utilizó un instrumento estructurado para recolectar información. Los resultados indicaron que el 35,8% no era adherente. El 52,5% eran hombres y el 47,5% mujeres. Los esquemas de tratamiento más comunes fueron AZA + 3TC + EFV (47,5%) y AZT + 3TC + NVP (33,3%). Las causas de la 30 falta de adherencia incluyeron el olvido, dificultad para organizar los horarios de toma y la percepción negativa sobre los efectos del tratamiento (20). 2.2. Marco teórico: La presente investigación se sustenta en el marco de tres teorías principales que explican los factores que influyen en la adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR): la teoría de la autoeficacia de Bárbara Resnick, el modelo de creencias en salud, y la teoría del automanejo en enfermedades crónicas. Además, se complementa con el enfoque del proceso de enfermedad desde la perspectiva biopsicosocial, lo cual permite una comprensión integral del comportamiento del paciente ante una enfermedad crónica como el VIH/SIDA. La teoría de la autoeficacia, desarrollada por Bárbara Resnick, permite abordar los factores personales que influyen en la adherencia al tratamiento, especialmente en el contexto de enfermedades crónicas como el VIH/SIDA. Esta teoría plantea que las creencias de eficacia influyen de manera significativa en el comportamiento, el nivel de motivación, los patrones de pensamiento y las reacciones emocionales frente a diversas situaciones de salud. Así, una persona que se considera capaz de cumplir adecuadamente con su tratamiento tendrá mayor probabilidad de adherirse, incluso frente a obstáculos del entorno o del sistema de salud (21). Resnick sostiene que el cambio de conducta puede estar o no relacionado con los resultados esperados, sin que necesariamente el paciente deba percibir un riesgo concreto al no realizar una determinada acción. En este sentido, la autoeficacia percibida se convierte en un elemento fundamental dentro del cuidado de enfermería, ya que permite anticipar la intención del sujeto de adquirir 31 conductas saludables y prevenir comportamientos de riesgo. Evaluar la autoeficacia también facilita la predicción del grado de compromiso del paciente con diversas tareas terapéuticas, y con ello las posibilidades de éxito en el tratamiento (21). La teoría incluye cuatro recursos conceptuales clave: la experiencia indirecta, el logro inactivo, la persuasión verbal y la retroalimentación. Estos elementos refuerzan la idea de que las expectativas de resultados y la autoeficacia están estrechamente vinculadas a las conductas que las personas adoptan frente al cuidado de su salud (22). Resnick enfatiza además que el personal de salud debe elogiar y reconocer constantemente los esfuerzos del paciente. En el caso de personas con VIH/SIDA, esto incluye reforzar positivamente cada vez que el paciente mantiene su tratamiento antirretroviral, asiste a sus controles o supera dificultades emocionales. La motivación externa — por ejemplo, mediante el entusiasmo y acompañamiento del equipo de salud— tiene un impacto directo sobre la conducta adherente, ya que refuerza los beneficios percibidos del tratamiento y mejora el compromiso terapéutico (22). Esta teoría sustenta el análisis de la dimensión personal en la adherencia al tratamiento. Se utiliza como base para interpretar cómo la confianza del paciente en su propia capacidad para seguir el TAR se relaciona con el cumplimiento terapéutico. A través del instrumento aplicado, se evalúa si el paciente ha desarrollado estrategias para sostener el tratamiento incluso ante efectos secundarios, estigma social o problemas en el sistema de salud. En ese marco, la autoeficacia actúa como un mediador entre la intención de adherirse y la conducta efectiva. 32 Teoría del modelo de creencias en salud (MCS) El Modelo de Creencias en Salud (MCS) (Health Belief Model (HBM)) fue propuesto por los psicólogos sociales Irwin M. Rosenstock, Godfrey M. Hochbaum, S. Stephen Kegeles y Howard Leventhal en el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos y fue desarrollado en 1950 para explicar por qué las personas se negaban a participar en programas de prevención y detección de enfermedades. El modelo de creencias sobre la salud se ha utilizado durante décadas como una forma de comprender cómo responden los pacientes a los síntomas de una enfermedad relacionados con el estilo de vida y conductas relacionadas, como conductas de riesgo, adicción y diversas conductas asociadas con enfermedades crónicas. contribuir al cambio de comportamiento a largo plazo. (21) Posteriormente, este modelo se utilizó para estudiar la respuesta conductual de los pacientes ante los síntomas tempranos y la adherencia a los tratamientos médicos. Este modelo supone que el comportamiento de las personas está informado por sus pensamientos y autoevaluaciones sobre la efectividad de realizar una tarea y sus posibles recompensas y, por lo tanto, puede predecir si una persona actuará para prevenir, diagnosticar o controlar una enfermedad. Una de las teorías más utilizadas en promoción de la salud y que incluye un importante componente cognitivo perceptivo fue desarrollado en los años 50 en su búsqueda por una explicación a la falta de participación pública en programas de detección precoz y prevención de enfermedades, la utilización de teorías en promoción de salud puede parecer injustificado y difícil, pero no hay duda que suponen una herramienta valiosa en la identificación y entendimiento de los elementos que afectan las conductas relacionadas con la salud, y nos dicen cómo esos elementos concurren(21). El Modelo de creencias en salud está formado por distintos constructos, los cuales son: 33 Susceptibilidad percibida: Es la percepción subjetiva del riesgo de contraer la enfermedad. Está relacionada al conjunto de creencias que indican qué tan susceptible se siente una persona de adquirir la enfermedad. Esta contiene también la aceptación del diagnóstico y las valoraciones que la persona le da a nuevos riesgos derivados de la condición de enfermedad. La percepción de susceptibilidad se relaciona a lo conocido acerca del riesgo de adquirir la enfermedad. La susceptibilidad está condicionada por creencias colectivas que van desde el optimismo hasta el pesimismo acerca de la frecuencia de la enfermedad (21). Severidad percibida: Percepción que tiene el sujeto de que tan severas serían las consecuencias de tener una enfermedad. También de aquellos efectos derivados de su tratamiento o de su no tratamiento. La severidad tiene dos dimensiones: la severidad de la enfermedad en particular y la severidad de sus efectos a nivel mental, físico, social y económico. La percepción de severidad es más intensa en los sujetos que manifiestan algún síntoma, que tienen riesgos o han tenido experiencia directa o indirecta de la enfermedad (21). Beneficios percibidos: Son todos aquellos aspectos que podrían llevar al sujeto a prevenir la enfermedad como la disposición de servicios de salud y aquellos comportamientos específicos que lo ayudarían a prevenir y afrontar la enfermedad. Los beneficios percibidos están relacionados también a las creencias del sujeto respecto a la efectividad y a la capacidad de poder realizar acciones frente a una enfermedad. El MCS (así como otras teorías en salud) asume la noción de autoeficacia como un factor protector contra la enfermedad. Este aspecto está también relacionado al nivel de confianza en sí mismo para realizar comportamientos de prevención y/o afronte de la enfermedad (16). Barreras percibidas: Está relacionada a la evaluación personal de la dificultad para tomar una acción preventiva o de afronte a una enfermedad. Estas barreras involucran costos, aspectos 34 psicológicos, la disponibilidad de recursos de diversa índole que el sujeto debe superar si su meta es evitar o tratar la enfermedad (21) De acuerdo con este modelo, la probabilidad de que alguien tome una acción para prevenir una enfermedad depende de su percepción y cogniciones respecto a qué tan vulnerable o expuesta se asuma la persona frente a una enfermedad. El MCS toma en cuenta las percepciones, cogniciones y los comportamientos con relación a la salud. Fue desarrollado para explicar y predecir comportamientos principalmente relacionados al uso de servicios de salud, protección o riesgo frente a enfermedades. Este modelo sostiene que las percepciones de las personas con relación a los problemas de salud, los beneficios y barreras para la acción y la autoeficacia, son factores que explican el compromiso o carencia de este en el comportamiento protector y/o afrontamiento de la enfermedad (21). El MCS también incorpora elementos adicionales como los “estímulos para la acción” (factores internos o externos que desencadenan la conducta), y la autoeficacia, entendida como la percepción del individuo sobre su capacidad para ejecutar la conducta de forma exitosa y sostenida. Esta última ha sido integrada en versiones más recientes del modelo como componente clave para explicar comportamientos de salud. El Modelo de Creencias en Salud es una de las bases teóricas centrales de esta investigación. Permite interpretar de manera estructurada las percepciones, cogniciones y comportamientos de las personas con VIH en relación con su tratamiento antirretroviral. A través de los cuestionarios aplicados, se exploran directamente los cuatro constructos principales del modelo, adaptados al contexto local del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz. Por ejemplo, se evalúan creencias sobre la gravedad de la enfermedad, la efectividad del tratamiento, las dificultades para cumplirlo y la motivación personal para mantenerlo. Esta teoría sustenta el análisis de los factores individuales asociados a la adherencia y ofrece un marco útil 35 para el diseño posterior de estrategias educativas y de acompañamiento que mejoren el compromiso terapéutico. Teoría de automanejo enfermería Kate Loring Según teoría de enfermería de Kate Loring los pacientes con enfermedades crónicas, toman decisiones cotidianas sobre el auto manejar sus enfermedades. La educación de automanejo complementa la educación del paciente en el apoyo al paciente para vivir lo mejor calidad de vida con sus condiciones crónicas y esto considerando que la educación ofrece conocimiento de información y técnicas, enseña habilidades de cómo manejar el problema (23). El Programa de automanejo en pacientes con enfermedad crónica está basado en teorías que enfatizan el papel central del paciente crónico en el manejo de sus enfermedades los programas de autogestión tienen como objetivo ayudar a los pacientes con el manejo del médico, mantener los roles de vida y manejar las emociones negativas, como el miedo y la depresión. Los programas proporcionan a los pacientes crónicos conocimientos, las habilidades, y la confianza necesaria. Finalmente prepara a los pacientes para que colabores con sus profesionales de salud y el sistema de salud (24) El automanejo o autogestión en pacientes con enfermedades crónicos es la capacidad del paciente para hacer frente a todo lo que una enfermedad crónica implica, incluyendo síntomas, tratamiento, consecuencias físicas y sociales y cambios en el estilo de vida. Con la autogestión efectiva, el paciente puede monitorear su condición y hacer cualquier cambio cognitivo, conductual y emocional que sea necesario para mantener una calidad de vida satisfactoria. El apoyo de la autogestión es el proceso de hacer cambios multinivel en los sistemas de salud y en la comunidad para facilitar la autogestión del paciente. La educación del paciente generalmente se refiere a las instrucciones basadas en el conocimiento para una enfermedad específica. El apoyo de 36 autogestión amplía el papel de los profesionales de la salud de entregar información para incluir a los pacientes que ayudan a construir confianza y tomar decisiones que conducen a una mejor autogestión y mejores resultados (25) La auto eficiencia un programa practico y eficaz la finalidad intrínseca es educar a las personas que padecen esta enfermedad. Pero específicamente lo que se proponen es Reducir los costes que producen estos tratamientos crónicos, lograr las enseñanzas que se les brinde el trabajador de la salud, aumentar la mejoría en su estado de salud así mismo educar para evitar la depresión. Si bien es cierto Los profesionales creemos que si los pacientes crónicos conocieran realmente lo que sucede cuando ejecutan conductas de fumar, ingerir grasas saturadas, no hacer ejercicio; con toda seguridad modificarían sus conductas (26) En el presente estudio, la teoría de automanejo de Kate Lorig resulta pertinente ya que permite explicar cómo los pacientes con enfermedades crónicas como el VIH asumen un rol activo en el control diario de su salud, incluyendo la adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR). Esta teoría respalda la importancia de capacitar a los pacientes para que desarrollen habilidades, confianza y motivación en el manejo de su condición, enfrentando no solo los síntomas físicos, sino también los aspectos emocionales y sociales asociados a la enfermedad. En el caso específico de los pacientes del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, se observa que muchos enfrentan dificultades relacionadas con la continuidad del tratamiento, la gestión emocional del diagnóstico y el desconocimiento sobre su enfermedad. Estos elementos son abordados desde la perspectiva del automanejo, en la medida en que el estudio evalúa dimensiones como el nivel de educación, el apoyo familiar, la percepción de barreras, y el grado de participación activa del paciente en su terapia, todos componentes centrales de dicha teoría. 37 Asimismo, el instrumento aplicado contempla indicadores relacionados con la capacidad del paciente para seguir las indicaciones médicas, resolver dificultades cotidianas en el acceso a su medicación, y mantener una actitud positiva frente a su diagnóstico, lo cual se alinea con los pilares del automanejo: conocimiento, habilidades prácticas, toma de decisiones y confianza en sí mismo. De este modo, la teoría de Lorig no solo sirve como base teórica, sino que guía la interpretación de los factores personales identificados como influyentes en la adherencia terapéutica. Teoría del proceso de enfermedad (modelo biopsicosocial) El modelo biopsicosocial propuesto por George Engel plantea que la enfermedad no debe entenderse únicamente desde una perspectiva biológica, sino como un proceso complejo que involucra también dimensiones psicológicas y sociales del individuo. Según esta visión, el estado de salud y enfermedad está determinado por la interacción entre factores fisiológicos, emocionales, conductuales y del entorno social, los cuales influyen en la forma en que el paciente percibe su condición y responde al tratamiento (33). El enfoque biopsicosocial entiende que la salud y la enfermedad no dependen únicamente del cuerpo o los síntomas físicos, sino también de cómo piensa, siente y vive la persona en su entorno. En lugar de ver al paciente como un conjunto de órganos que fallan, este modelo propone observarlo como alguien que también tiene emociones, relaciones sociales, creencias y una historia personal que influye en cómo enfrenta su diagnóstico, tratamiento y calidad de vida. Cuando hablamos del VIH, este enfoque cobra aún más sentido. No basta con recetar medicamentos; hay que considerar cómo la persona vive la enfermedad: qué tanto entiende su diagnóstico, qué siente respecto a su condición, si cuenta o no con una red de apoyo, si ha sufrido 38 discriminación o si confía en el sistema de salud. Todos esos elementos pueden marcar la diferencia entre que una persona siga correctamente su tratamiento o lo abandone (33). Desde el punto de vista biológico, es claro que el VIH afecta al sistema inmunológico. Pero desde la parte psicológica, muchas personas con este diagnóstico experimentan miedo, culpa, ansiedad o incluso depresión. Algunos rechazan el tratamiento no porque no funcione, sino porque les cuesta aceptar su situación o temen ser juzgados. Y en lo social, factores como la pobreza, el estigma, la falta de apoyo familiar o el acceso limitado a servicios de salud también influyen fuertemente. Por eso, este modelo ayuda a entender por qué algunos pacientes no logran seguir el tratamiento antirretroviral (TAR) como deberían, aunque tengan acceso gratuito a los medicamentos. No se trata solo de falta de información, sino de una suma de barreras personales, emocionales, sociales y del entorno que afectan su comportamiento frente a la enfermedad. Este modelo sustenta el estudio al mostrar que la adherencia al TAR no depende únicamente del medicamento, sino también de cómo se siente el paciente, del apoyo que recibe, de la forma en que fue tratado al ser diagnosticado, de sus creencias personales y del contexto en el que vive. Por eso, en la investigación se han incluido variables que reflejan esos aspectos: apoyo familiar, estado emocional, calidad de atención médica, barreras sociales y nivel educativo. Esta mirada más amplia permite entender mejor por qué algunos pacientes con VIH no cumplen con el tratamiento y qué se podría hacer para ayudarlos. 2.3. Marco Conceptual Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) infecta los linfocitos T CD4 del sistema inmunitario, que ayudan al organismo a luchar contra las infecciones, se multiplica dentro de esas células y acaba dañándolas y destruyéndolas. Sin un tratamiento eficaz de una 39 combinación de medicamentos antirretrovirales, el sistema inmunitario se debilita hasta el punto de que ya no podrá combatir infecciones ni enfermedades. (35) En las personas con infección no diagnosticada o no tratada con un tratamiento antirretroviral, los signos de enfermedad relacionados con este virus pueden tardar 5 a 10 años en aparecer, aunque también pueden ocurrir antes. Un porcentaje muy bajo de pacientes han conseguido controlar la infección sin TAR. No obstante, la mayoría de las personas necesitan tomar un TAR para no caer enfermos. (27) Patogenia El VIH infecta principalmente a los linfocitos T-CD4. Estas células son parte del sistema inmunológico y son las encargadas de iniciar la defensa contra cualquier patógeno. A través del Complejo de Histocompatibilidad I, el linfocito T-CD4 detecta los antígenos y envía una señal a los linfocitos T-CD8 y a los linfocitos B que son las células citotóxicas, y los encargados de luchar contra el patógeno. Por lo tanto, el VIH provoca un fallo en los linfocitos T-CD4 deteniendo la cadena del sistema inmunológico e impidiendo que el cuerpo humano se defienda ante cualquier patógeno. (27) Fases de la Enfermedad Infección primaria con o sin síndrome retroviral agudo Tras la infección del virus, se produce la primera etapa de la enfermedad conocida como Infección primaria por VIH. En esta etapa, el virus comienza a replicarse a gran velocidad, pero no aparecen, inicialmente, ningún síntoma indicativo de la enfermedad. El virus indetectable comienza a expandirse y a colonizar nuevos tejidos. Durante esta primera fase, la carga viral tiene un crecimiento muy elevado, produciendo un fuerte descenso de los linfocitos T-CD4, que contribuye al deterioro del sistema inmune y, por consiguiente, a la aparición de infecciones oportunistas. Como consecuencia de estas 40 infecciones, a partir de las semanas 2-6, después de la infección () por el VIH, comienzan a aparecer los primeros síntomas que se conocen como síndromes de infección aguda; consistiendo en fiebre, dolores musculares y erupciones cutáneas causadas por infecciones de patógenos entre otros síntomas. (27) Infección asintomática: La segunda etapa de la enfermedad es conocida como la fase asintomática, que tiene una duración aproximada de 10 años, en la cual el virus continúa replicándose de manera progresiva, pero con una velocidad no tan acusada. La carga viral en sangre se estabiliza y el descenso de los linfocitos se reduce. Sin embargo, este descenso prolongado de linfocitos hace que el sistema inmune se encuentre en un estado aún peor y las infecciones oportunistas aumenten, pudiendo sufrir el paciente varias enfermedades al mismo tiempo. (27) Infección sintomática: La tercera y última etapa de la infección es la conocida como SIDA, que sin tratamiento acaba con la vida del paciente en 2-3 años. Durante este periodo, la replicación viral continúa y el recuento de linfocitos continúa descendiendo hasta casi desaparecer, siendo su número menor a 200 por ml. El VIH produce la muerte de la persona afectada directamente, sino que debilita enormemente el sistema inmune impidiendo que este combata otras infecciones (4). En este momento, el número de infecciones oportunistas aumenta y es cuando aparece el riesgo de muerte. Entre las infecciones oportunistas asociadas comúnmente con el VIH destacan infecciones microbianas como la candidiasis, el herpes cutáneo o las neumonías. Adicionalmente, la inserción del DNA viral en el genoma tiene un efecto oncogénico produciendo numerosas neoplasias, como el sarcoma de Kaposi. (27) Modo de transmisión 41 El VIH se consigue multiplicar a través de la penetración anal o vaginal, por medio de transfusiones de sangre, al compartir agujas contaminadas en centros de atención sanitaria, por inyecciones de narcóticos, así como entre madre e hijo durante la gestación, en el parto y la lactancia. (17) Seguimiento y control de del tratamiento Recuentro de linfocitos CD4 Medición de linfocitos T que tienen el marcador de superficie CD4 presentes en sangre total, y que constituye la principal célula blanco del VIH. Se mide el número de células por microlitro (células/ul). Así mismo se emplea para monitorizar la eficacia o respuesta al tratamiento antirretroviral. (27) Carga Viral Cantidad de VIH circulando en plasma sanguíneo. Permite la cuantificación de la cantidad de virus, indica el grado de replicación viral, mediante esta prueba podemos medir la respuesta al tratamiento antirretroviral. Si el paciente toma su medicación la CV no puede ser detectado y se conoce como CV “No detectado) o “indetectable”. (27) Genotipo Es la pruebe que identifica la mutación del VIH-1 asociadas con la resistencia a medicamentos antirretrovirales mediante secuencia miento genético. (27) Tratamiento antirretroviral (TAR) El TAR es una combinación de medicamentos de dos o más retrovirales contra el VIH que se debe tomar a diario, para controlar la replicación de virus. (27) Una meta importante del tratamiento contra el VIH es reducir la carga viral de una persona a un nivel indetectable. (27) Una carga viral 42 indetectable significa que la concentración del VIH en la sangre es demasiado baja para detectarla. (27) El TAR Deben comenzar a tomar medicamentos contra la infección por el VIH lo más pronto posible, no puede curar esa infección, pero los medicamentos contra el VIH ayudan a las personas seropositivas a tener una vida más larga y sana. También reduce el riesgo de transmisión del VIH. El TAR no debe ser interrumpido en ningún momento, a menos que haya un riesgo para su vida. (27) El esquema de elección para el tratamiento antirretroviral (TAR) de primera línea consiste en una dosis fija combinada (DFC) que incluye tres principios activos: Tenofovir disoproxil fumarato 300 mg, Lamivudina 300 mg y Dolutegravir 50 mg. Esta combinación se presenta en una sola tableta, que debe administrarse por vía oral, una vez cada 24 horas. El objetivo de este esquema es facilitar la adherencia terapéutica del paciente, reduciendo la cantidad de tomas diarias y minimizando los efectos adversos. El uso de esta formulación combinada ha sido adoptado por el Ministerio de Salud como esquema preferente por su eficacia virológica, su bajo perfil de toxicidad y su buen nivel de tolerancia en los pacientes que viven con VIH. Como alternativa al esquema de primera línea, el Ministerio de Salud también contempla el uso de otras combinaciones antirretrovirales en presentación de dosis fija combinada (DFC), que se administran igualmente una vez al día por vía oral. Entre estas opciones se encuentra el esquema compuesto por Tenofovir disoproxil fumarato 300 mg, Lamivudina 300 mg y Efavirenz 400 mg, presentado en una sola tableta diaria. Otra alternativa aceptada es la combinación de Tenofovir disoproxil fumarato 300 mg, Emtricitabina 300 mg y Efavirenz 600 mg, también en una única tableta diaria. 43 Estas formulaciones alternativas permiten responder a casos en los que los pacientes no toleran el esquema de elección o presentan efectos adversos específicos, manteniendo siempre el objetivo de asegurar una carga viral indetectable y mejorar la calidad de vida mediante una adecuada adherencia al tratamiento. Factores Asociados Concepto de factor Según la Organización panamericana de Salud, es cualquier condición, característica o comportamiento que aumente la probabilidad de contraer una enfermedad o sufrir una lesión. (3) Los factores que se relacionan con la adherencia al tratamiento tienen una acción reciproca que está determinada por cinco factores que son los siguientes: factores dependientes del paciente, factores dependientes del sistema de salud factores de la enfermedad y factores característicos del esquema de tratamiento. (3) Autores como Haynes y Sackett definen a los factores contribuyentes como “un fenómeno complejo que consta de múltiples condicionantes tales como: bajos niveles socioeconómicos, prescripción de esquemas terapéuticos complejos e insatisfacción con el servicio de salud, factores que prevalecen en la población”. (28) Un factor es un elemento que influye de esta manera, los factores son los distintos aspectos que intervienen, determinan o influyen para que una cosa sea de un modo concreto. (28) Los factores actúan como causa e inciden en algo, que se convierte en el efecto. Esta relación de causa y efecto no es de tipo lógico o matemático, sino que los factores tienen un nivel de influencia sobre un hecho, pero su determinación no es absoluta. Así, por ejemplo, los hábitos poco saludables son factores negativos para la salud, pero 44 alguien puede estar sano a pesar de tener hábitos no recomendables. (28) Dimensiones de factores asociados Las cinco dimensiones, el grado en que se extiende la exposición sobre cada dimensión reflejadas la cantidad de datos que existentes, que son sesgados por la errónea concepción tradicional de que la adherencia es un problema impulsado por el paciente. (3) Factores dependientes del paciente Estos factores representan los recursos, el conocimiento, las actitudes, las creencias, las percepciones y las expectativas del paciente. El conocimiento y las creencias del paciente acerca de su enfermedad, la motivación para tratarla, la confianza en su capacidad para involucrarse en comportamientos terapéuticos y las expectativas con respecto al resultado del tratamiento interactúan de un modo positivo sobre el comportamiento de adherencia. (3) Sistemáticamente que el nivel sociodemográfico sea un factor predictivo independiente de la adherencia, en los países en desarrollo el nivel socioeconómico bajo puede poner a los pacientes en la posición de tener que elegir entre prioridades en competencia. (3) Algunos factores a los que se les atribuye un efecto considerable sobre la adherencia son: el sexo, estado civil, edad, el estado socioeconómico deficiente, el analfabetismo, el bajo nivel educativo, el desempleo, la falta de redes de apoyo social efectivos, las condiciones de vida inestables, la lejanía del centro de tratamiento, el costo elevado del transporte, el alto costo de la medicación, las situaciones ambientales cambiantes, la cultura y las creencias populares acerca de la enfermedad y el tratamiento y la disfunción familiar. Asimismo se incluye el olvido, el estrés psicosocial, la angustia por los posibles efectos adversos, la baja motivación, el conocimiento y la habilidad inadecuados para controlar los síntomas de la enfermedad y el tratamiento, el no percibir la necesidad de 45 tratamiento, las creencias negativas con respecto a la efectividad del tratamiento, el entender mal y no aceptar la enfermedad, la incredulidad en el diagnóstico, el entender mal las instrucciones del tratamiento, la falta de aceptación del monitoreo, las bajas expectativas de tratamiento, la inadecuada asistencia a los controles de seguimiento, los sentimientos y el sentirse estigmatizado por la enfermedad.(3) Factores dependientes del sistema de salud Esto nos indica que la responsabilidad compartida entre el paciente y el sistema de atención en salud frente a la adherencia terapéutica, en donde la falta de recursos, sobre carga de pacientes, ausencia de coordinación entre los miembros del equipo multidisciplinario, la accesibilidad geográfica a un establecimiento de salud, la disponibilidad de medicamentos, el horario de atención, el tiempo de espera y la falta de actividades de seguimiento influyen negativamente en la adherencia. (3) Factores relación paciente y equipo de salud Las buenas relaciones entre los pacientes y sus prestadores de asistencia sanitaria son necesarias para la buena adherencia. La actitud y asistencia empática y moralmente neutra, la pronta disponibilidad, la buena calidad de la comunicación y la interacción son algunos de los atributos importantes, que han demostrado ser determinantes de la adherencia de los pacientes. Dentro de estos factores se encuentran: falta de confianza, continuidad de la atención, confidencialidad, información clara y toma de decisiones conjunta. (3) Factores de la enfermedad Estos factores formar exigencias particulares que afronta el paciente; algunos determinantes son los relacionados con la gravedad de los síntomas, el grado de la discapacidad (física, psicológica y social), la velocidad de progresión y la gravedad de la enfermedad. 46 Su consecuencia depende de cuánto influyen en la percepción del paciente y en la prioridad asignada a la adherencia terapéutica. (3) Factores característicos del esquema de tratamiento Estos factores se asocian al cumplimiento de las citas establecidas por parte del paciente, así como al cumplimiento de los tratamientos, en las que se incluye efectos adversos, número, tamaño y sabor de las pastillas, número de dosis diarias, en donde hace énfasis en la posibilidad de seguir las indicaciones relacionadas con los medicamentos, las dietas, los ejercicios. Por ello se recomienda que los esquemas de TAR sean dosis fijas combinadas (formulados y no disgregadas), siempre que no haya contraindicación, con el fin de favorecer la adherencia al tratamiento y así poder reducir la carga viral No Detectado. (3) Definición de la adherencia La adherencia al tratamiento antirretroviral resulta esencial para el control de la infección, la reducción de la morbilidad y mortalidad de las personas que viven con VIH, y la minimización del desarrollo de resistencias a la medicación, así como para la eficiencia de las intervenciones de salud pública. Sin embargo, se estima que entre un 20 % y un 50 % de quienes se hallan actualmente en tratamiento presentan una adherencia inadecuada al mismo (28). La adherencia al tratamiento antirretroviral está influida por la relación que se establezca entre el equipo asistencial y el paciente. La confianza, continuidad, accesibilidad, flexibilidad y confidencialidad con el médico y el resto del equipo son factores que influyen de manera favorable (28). La falta de adherencia a los tratamientos es un problema prevalente, con consecuencias clínicas y económicas muy significativas, especialmente en los pacientes con enfermedades 47 crónicas, siendo en su mayoría evitables (28). Representa un importante reto para el sistema sanitario, especialmente en el tratamiento de las enfermedades crónicas. Desde el punto de vista clínico, una buena adherencia se relaciona con la mejora en la calidad y la esperanza de vida de los pacientes (29). Por otro lado, una adherencia inadecuada implica un peor control de la enfermedad y la aparición de un mayor número de complicaciones, lo que a menudo se traduce en un mayor gasto sanitario. En el caso de las enfermedades infecciosas, una adherencia inadecuada puede, además de alterar la evolución de la enfermedad, favorecer el desarrollo de resistencias bacterianas (29). Regularidad al tratamiento Se expresa mediante el cumplimiento del tratamiento en un porcentaje mayor o igual al 95 % durante el período evaluado. La adherencia global se expresa en porcentaje (%), y el resultado debe consignarse en la Tarjeta de control de asistencia a administración del TARV (3). Técnicas para medir la adherencia Existen diversos métodos de evaluación, pero todos presentan ciertos inconvenientes y limitaciones. Entre los más comunes se encuentran: Información del paciente: consiste en preguntar al paciente sobre la forma en que tomó el tratamiento, si olvidó alguna dosis, si tomó los medicamentos fuera del horario establecido o cuántas pastillas le quedan en su frasco. De esta manera, se puede determinar si está cumpliendo con la terapia de forma continua y adecuada (3). Recuento de comprimidos no tomados: en este método, el paciente guarda su medicación en un envase y, al momento del control, se cuenta el número de comprimidos o cápsulas sobrantes para estimar su adherencia (3). 48 Además, existen muchas pruebas específicas para medir la adherencia, algunas adaptadas a determinadas patologías o tipos de pacientes, y otras de uso más general. Una de las herramientas más utilizadas y recomendadas es el: Test de Morisky-Green-Levine: es ampliamente aplicado tanto en la práctica clínica como en la investigación, gracias a su alta especificidad y valor predictivo. Aunque fue diseñado originalmente para la hipertensión arterial, ha sido validado para distintas enfermedades crónicas. Este test consiste en cuatro preguntas con respuesta dicotómica (sí/no), que permiten obtener información sobre el grado de cumplimiento del paciente. Las preguntas son: 1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? 2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? 3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? 4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla? Es un instrumento breve, fácil de aplicar y comprensible para todo tipo de pacientes (3). El test de Morisky, también denominado Morisky-Green, MAQ o MMAS-4, ha tenido algunas modificaciones, como la versión del año 2018 que añadió cuatro preguntas adicionales. Tanto la versión original como sus adaptaciones han demostrado alta concordancia con otros métodos para medir la adherencia, como el recuento de pastillas o los dispositivos electrónicos de monitoreo (3). 49 2.4. Definición de términos básicos Adherencia: Es el grado en que el comportamiento del paciente —en cuanto a la toma de medicamentos, seguimiento de una dieta o modificación de hábitos— coincide con las indicaciones acordadas con el personal de salud. En el caso del VIH, se considera adherente al paciente que cumple con al menos el 95 % del tratamiento prescrito, lo cual es indispensable para lograr supresión viral y prevenir resistencias (28). Tratamiento antirretroviral (TAR): Conjunto de medicamentos utilizados para tratar la infección por VIH. Actúan inhibiendo la replicación viral, lo que permite mantener la carga viral indetectable y preservar el sistema inmunológico. El TAR debe ser tomado de forma continua y permanente (28). Regularidad del tratamiento: Se refiere a la constancia con la que el paciente toma su tratamiento antirretroviral. Se considera regular cuando el cumplimiento es igual o mayor al 95 % en el periodo evaluado, y se registra en la tarjeta de control del TARV (3). Factores asociados: Variables personales, sociales, clínicas o relacionadas con el sistema de salud que pueden influir positiva o negativamente en la adherencia al tratamiento. Estos factores pueden actuar como barreras o facilitadores (4,5). Factores del paciente: Incluyen edad, nivel de instrucción, estado civil, apoyo familiar, estado emocional y conocimiento de su enfermedad. Estos aspectos afectan la disposición del paciente para seguir el tratamiento (5). Factores del sistema de salud: Se refieren a la calidad de la atención recibida, accesibilidad a los servicios, tiempo de espera, disponibilidad de medicamentos y trato del personal de salud, los cuales pueden incidir en la continuidad del tratamiento (6). 50 Relación paciente-equipo de salud: Es el vínculo establecido entre el paciente y los profesionales de salud. Una relación basada en la confianza, comunicación empática y continuidad en la atención favorece la adherencia (7). Esquema terapéutico: Es la combinación específica de medicamentos prescritos a un paciente. En el contexto del TAR, existen esquemas de primera línea, alternativos y de rescate, en presentaciones de dosis fija combinada (3). Test de Morisky-Green-Levine: Instrumento validado para evaluar la adherencia terapéutica. Consiste en cuatro preguntas cerradas (sí/no) que exploran el comportamiento del paciente respecto a la toma de medicación. Es simple, accesible y ampliamente utilizado (3). Autoeficacia: Capacidad percibida del individuo para llevar a cabo acciones necesarias para alcanzar un objetivo. En el contexto del VIH, se relaciona con la seguridad personal para seguir el tratamiento y enfrentar barreras (21). Carga viral: Cantidad de copias del VIH por mililitro de sangre. Es uno de los principales indicadores de la eficacia del tratamiento antirretroviral. Un paciente con carga viral indetectable tiene menor riesgo de progresión de la enfermedad y de transmitir el virus (28). CD4 (linfocitos T): Tipo de célula inmunitaria que el VIH ataca directamente. El recuento de CD4 permite evaluar el estado del sistema inmunológico del paciente y la evolución clínica de la infección. Niveles bajos de CD4 se asocian con mayor riesgo de infecciones oportunistas (28). Estigma: Percepción negativa, rechazo o discriminación hacia personas que viven con VIH. El estigma puede afectar el bienestar emocional del paciente y actuar como barrera importante para la adherencia al tratamiento (7). 51 Barreras percibidas: Son los obstáculos, reales o subjetivos, que el paciente identifica para seguir el tratamiento. Pueden ser económicas, emocionales, sociales, de acceso o por efectos secundarios. Este concepto forma parte del Modelo de Creencias en Salud (21). Automanejo (autogestión): Capacidad del paciente para asumir un rol activo en el manejo de su enfermedad crónica, incluyendo el cumplimiento del tratamiento, el monitoreo de síntomas y el control emocional. Esta habilidad se fortalece con educación y apoyo por parte del personal de salud (24,25). 52 III. HIPÓTESIS Y VARIABLES 3.1. Hipótesis 3.1.1. Hipótesis general Los factores asociados se relacionan de manera significativa a la adherencia al tratamiento antirretroviral en los adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra, 2024. 3.1.2. Hipótesis especificas • Los factores dependientes del paciente se relacionan de manera significativa a la adherencia al tratamiento antirretroviral en los adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra, 2024 • Los factores dependientes del sistema de salud se relacionan de manera significativa a la adherencia al tratamiento antirretroviral en los adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra, 2024 • Los factores relación paciente y equipo de salud se relacionan de manera significativa a la adherencia al tratamiento en los adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra, 2024 • Los factores de la enfermedad se relacionan de manera significativa a la adherencia al tratamiento antirretroviral en los adultos con VIH del HCLLH Puente Piedra 2024 • Los factores característicos del esquema de tratamiento se asociación directa y de manera significativa a la adherencia al tratamiento antirretroviral en pacientes con VIH del HCLLH Puente piedra 2024 3.1 Definición de variables Variable dependiente: Adherencia al tratamiento antirretroviral La adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) se define como el grado en que el comportamiento del paciente —incluyendo la toma correcta y continua de los medicamentos antirretrovirales, en la dosis y frecuencia indicadas— coincide con las recomendaciones prescritas por el profesional de salud (28). 53 Una adherencia adecuada, superior al 95 %, es esencial para lograr la supresión viral, evitar la resistencia farmacológica y mejorar la calidad de vida de las personas que viven con VIH (29). Desde la Teoría de la Autoeficacia de Resnick y el Modelo de Creencias en Salud, la adherencia se ve influenciada por la percepción del paciente sobre su capacidad de seguir el tratamiento, el reconocimiento de beneficios, barreras y riesgos percibidos, así como el apoyo del entorno social y del sistema de salud (21, 22). Variable independiente: Factores asociados a la adherencia Los factores asociados se entienden como aquellos elementos personales, sociales, institucionales y clínicos que pueden influir directa o indirectamente en la adherencia al tratamiento. En esta investigación, se han clasificado en cinco dimensiones clave: • Factores personales: edad, nivel educativo, estado civil, apoyo familiar, estado emocional (5). • Factores del sistema de salud: accesibilidad a los servicios, calidad de atención, disponibilidad de medicamentos, tiempo de espera (6). • Relación paciente–equipo de salud: confianza, comunicación, empatía, continuidad del cuidado (7). • Factores relacionados con la enfermedad: presencia de síntomas, comorbilidades, tiempo de diagnóstico, percepción de gravedad (4). • Factores del esquema terapéutico: complejidad del régimen, efectos secundarios, número de medicamentos, frecuencia de dosis (3). Estos factores se derivan del enfoque biopsicosocial, el Modelo de Creencias en Salud (21) y la Teoría del Automanejo de Lorig (24), los cuales explican que la adherencia no es solo un comportamiento individual, sino el resultado de una interacción entre el paciente, su contexto social y el sistema sanitario. 54 3.3 Operacionalización de las variables En esta investigación, se identifican dos variables principales: los factores asociados (variable independiente) y la adherencia al tratamiento antirretroviral (variable dependiente). Cada una ha sido definida conceptualmente y operativamente, y sus componentes han sido estructurados en matrices que orientan el diseño del instrumento de recolección de datos y el análisis estadístico correspondiente 55 Tabla 1 Matriz de operacionalización de la variable independiente: Factores asociados Variable Definición conceptual Definición operacional Dimensiones Indicadores Ítems Método y técnica Factores asociados Elementos o condiciones que se relacionan con la adherencia al tratamiento antirretroviral (3). Factores presentes en el entorno del paciente que pueden facilitar o dificultar su adherencia al tratamiento antirretroviral. Factores del paciente Sensación de rechazo, creencias populares, soporte familiar, consumo de sustancias nocivas 1 al 9 Método: Hipotético- deductivo Técnica: Encuesta Factores del sistema de salud Accesibilidad geográfica, disponibilidad de medicamentos, horario de atención, seguimiento, tiempo de espera 10 al 15 Relación paciente– equipo de salud Trato del personal, apoyo profesional, confidencialidad, información clara, toma de decisiones compartida 16 al 23 56 Factores relacionados con la enfermedad Conocimiento de la enfermedad, reacción frente al diagnóstico, enfermedades concomitantes 24 al 29 Esquema terapéutico Cantidad de fármacos, frecuencia de dosis, reacciones adversas, percepción de mejoría 30 al 34 Tabla 2 Matriz de operacionalización de la variable dependiente: Adherencia al tratamiento antirretroviral Variable Definición conceptual Definición operacional Dimensione s Indicadores Método y técnica Adherencia al tratamiento antirretrovir al Grado en que el paciente cumple con la toma del tratamiento TAR, siguiendo dosis, horarios y frecuencia indicados (28). Conducta del paciente frente al tratamiento TAR evaluada mediante cuestionario estructurado. Regularidad al tratamiento Cumplimiento al tratamiento Método: Hipotético- deductivo Técnica: Encuesta estructurad a (basada en test de Morisky- Green- Levine) 57 IV. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 4.1. Diseño metodológico 4.1.1. Tipo de investigación El presente estudio es de tipo aplicado, ya que busca resolver un problema concreto en el ámbito sanitario, como es la adherencia al tratamiento antirretroviral en pacientes con VIH. Utiliza fundamentos teóricos para analizar la realidad y proponer soluciones prácticas basadas en evidencia. Este tipo de investigación se orienta hacia la utilización del conocimiento para generar mejoras en la atención y seguimiento de los pacientes. 4.1.2. Enfoque de la investigación El enfoque del estudio es cuantitativo, dado que se basa en la recolección de datos medibles a través de un cuestionario estructurado, los cuales fueron analizados mediante técnicas estadísticas. Según Hernández-Sampieri, el enfoque cuantitativo permite probar hipótesis y establecer relaciones entre variables mediante procedimientos sistemáticos y objetivos (32). 4.1.3. Diseño de la investigación El diseño adoptado fue no experimental, ya que no se manipularon intencionalmente las variables del estudio; estas fueron observadas tal como ocurrieron en su contexto natural. Asimismo, el diseño es transeccional, porque los datos fueron recolectados en un solo momento del tiempo, permitiendo una observación puntual de las variables en estudio. A su vez, el estudio se clasifica como correlacional, pues tiene como objetivo determinar el grado de relación entre los factores asociados (V1) y la adherencia al tratamiento antirretroviral (V2). No se pretende establecer causalidad, sino identificar si existe una asociación significativa entre ambas variables. 58 El esquema representativo del diseño es el siguiente: Dónde: M Muestra de pacientes con VIH en tratamiento Ox1=Representa la variable 1: Factores asociados. Ox2=Representa la variable 2: Adherencia al tratamiento r=Representa la relación de las variables en estudio. De acuerdo con el diseño o estrategia de investigación utilizado, ninguna de las variables estudiadas configura como independiente o dependiente, para efectos del estudio se simboliza “V1” y “V2”. 4.2 Método de investigación El método utilizado fue el hipotético–deductivo, el cual se basa en la formulación de hipótesis derivadas teóricamente, que posteriormente son puestas a prueba mediante la confrontación con datos empíricos. Este método permite deducir conclusiones lógicas y verificar si las hipótesis propuestas se confirman o se refutan con los resultados obtenidos (32). 4.3. Población y muestra La población está conformada 515 adultos con VIH que encuentran recibiendo tratamiento antirretroviral en el hospital Carlos Lanfranco la Hoz Puente Piedra, 2024 que cumplieron con el criterio de inclusión, el tipo de muestreo fue probabilístico para población finita. Muestra El Tamaño de la muestra (n) se obtuvo de la siguiente manera: 𝒏 = 𝒛𝟐 ∈𝟐 𝒑𝒒𝑵 (𝑵 − 𝟏) + 𝒛𝟐 𝐩𝐪 59 𝒏 = (𝟏. 𝟗𝟔)𝟐 (𝟎. 𝟎𝟔)𝟐 (𝟎. 𝟓𝟎)(𝟎. 𝟓𝟎)(𝟓𝟏𝟓) (𝟔𝟎𝟎 − 𝟏) + (𝟏. 𝟗𝟔)𝟐 (𝟎. 𝟓𝟎)(𝟎. 𝟓𝟎) = 𝟏𝟕𝟔 Donde: N = Tamaño de la población; Z = 1,96 (Nivel de confianza 95%) p = Probabilidad de aciertos o éxitos o proporción esperada q = 1-p = Probabilidad de desaciertos o fracaso ∈ = Nivel de precisión = 0,05 Criterio inclusión ❖ Pacientes mayores de 18 años de edad. Pacientes que reciban tratamiento antirretroviral para VIH con un tiempo mayor o igual a 6 meses. Pacientes que se encuentren en tratamiento durante el estudio. Criterio de exclusión ❖ Pacientes menores de 18 años ❖ Pacientes que no completen todo el cuestionario 4.4. Lugar de estudio y periodo desarrollado La presente investigación se realizó en la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS, VIH/SIDA y Hepatitis Hospital Carlos Lanfranco la Hoz ubicado en el distrito de Puente Piedra en el periodo de agosto-diciembre del 2024 en la ciudad de Lima. 4.5. Técnica e instrumentos para la recolección de la información. Para la recolección de datos del presente trabajo de investigación se utilizó como técnica la encuesta. Se utilizó dos instrumentos: Para medir la variable factores asociados se utilizó un instrumento validado por Rivera (14) en Pucallpa por juicio de cinco expertos en el área, el cual estuvo dividido en 5 secciones, y constó de 34 ítems con alternativas de respuesta dicotómicas si/no, para la variable utilizaron la prueba estadística de Alfa de Cronbach, logrando una puntuación global de 0.896, siendo confiable para ser utilizado en el estudio. 60 Y para la variable adherencia al tratamiento se aplicó el test de Morisky – Green (3) de 04 ítems Este instrumento está validado para diversas enfermedades crónicas, y fue desarrollado originalmente para valorar el cumplimiento de la medicación en pacientes con diversas afecciones incluidas el VIH. Consiste en una serie de 4 preguntas de contraste con respuesta dicotómica sí/no, que refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento. Se pretenden valorar si el enfermo adopta actitudes correctas con relación con el tratamiento para su enfermedad; se asume que si las actitudes son incorrectas el paciente es incumplidor, el paciente es considerado como cumplidor si se responde de forma correcta a las 4 preguntas, es decir, No/No/No/No. Validación del instrumento: Para garantizar la validez de contenido del instrumento aplicado en esta investigación, se realizó un proceso de evaluación por juicio de expertos. El cuestionario fue revisado por cuatro profesionales del área de salud, con experiencia en el manejo clínico y seguimiento de pacientes con VIH/SIDA. Los expertos evaluaron la claridad, coherencia, pertinencia y relevancia de cada ítem del instrumento en relación con los objetivos de la investigación y las variables en estudio. Todos los expertos otorgaron su aprobación, concluyendo que el instrumento era adecuado para su aplicación. A continuación, se detalla la relación de especialistas participantes en el proceso de validación: 61 Cuadro resumen validación de expertos Tabla 3 cuadro validación de instrumentos N° Experto Grado/Título Aprobación (Sí/No) 1 Málaga Loayza Orlando Médico especialista en infecciones Si 2 Víctor Llerena Miñan Médico especialista en enfermedades infecciosas Si 3 Elías Urday Andia Médico infectologo Si 4 Jacqueline Campoverde Silva Licenciada enfermería Si El instrumento tiene una aprobación por unanimidad según los expertos 4.6. Análisis y procesamiento de datos Aplicación de Instrumentos Para la recolección de información, se contó con la autorización institucional y el consentimiento informado de cada participante. Antes de aplicar el instrumento, se brindó una explicación clara, voluntaria y personalizada acerca de los objetivos, la relevancia y los procedimientos del estudio. Se garantizó el respeto a los principios éticos, asegurando confidencialidad, anonimato y la libertad de retirarse en cualquier momento. El instrumento utilizado fue un cuestionario estructurado, compuesto por 34 ítems distribuidos según las dimensiones de las variables: factores asociados (personales, del sistema de salud, del esquema terapéutico, de la relación con el equipo de salud y de la enfermedad) y la adherencia al tratamiento. Fue diseñado para una 62 aplicación presencial individual, con una duración promedio de 25 minutos, y aplicado por el investigador en espacios adecuados del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz. Una vez concluida la recolección, la información fue codificada manualmente, organizando los datos en una matriz de respuestas, que posteriormente fue digitalizada en el programa estadístico SPSS versión 27 para su procesamiento y análisis. Esta etapa contempló tres fases: a) Codificación Se asignaron valores numéricos a cada categoría de respuesta, según las escalas empleadas (díctoma, Likert y nominales). Se diseñó una base de datos que integró todos los casos y variables, asegurando consistencia y calidad en el registro. b) Análisis descriptivo Se realizó un análisis invariado de cada variable mediante frecuencias absolutas, relativas (porcentajes), medidas de tendencia central y gráficos de barras o sectores, con el propósito de caracterizar socio demográficamente a los pacientes y describir su comportamiento respecto a los factores asociados y la adherencia al TAR. c) Análisis inferencial Se aplicó la prueba estadística Chi cuadrado de independencia, con un nivel de significancia establecido en p < 0.05, para evaluar la relación entre las variables categóricas. Esta prueba permitió contrastar las hipótesis específicas planteadas, determinando si existía asociación estadísticamente significativa entre los factores asociados y el nivel de adherencia. Según Hernández-Sa